许某某，女，56岁，家住祁东县河州镇大子塘村5组。
2021年2月出现持续性干咳、气促，伴有右侧胸部阵发性刺痛，活动后疼痛加剧。南华大学附属第一医院进行肺活检穿刺术，病理提示：(左侧胸膜)中-低分化腺癌，考虑来源于肺。免疫组化结果、CK7(++)，Napsin(+)。TTF-1(++)，F40(-)，Kif7(+. 40%)。基因检测示：ERBB2突变(丰富72.89%),PD-L1：阴性。
2021年3月开始，采用卡铂+培美曲塞+信迪利单抗化疗联合免疫治疗。进行两周期后，发现甲状腺肿大，停用信迪利单抗，单用原化疗方案，完成两周期后，肿瘤未见变化，评效为SD，但出现甲减，口服优甲乐对症处理。第5、6周期换回卡铂+培美曲塞+信迪利单抗化疗联合免疫治疗，结果肿瘤开始增大,评效为PD。遂改用培美曲塞+信迪利单抗+贝伐珠单抗治疗3周期，再次评效为PD。随后患者拒绝化疗，在此情况下，继续用贝伐珠单抗+信迪利单抗治疗三周期，肿瘤仍未控制。
时间来到2022年1月，在此之前，患者从诊断出肺癌到现在已经10个月，前后进行12次化疗或联合免疫、抗血管生成等多种方式治疗，但总体治疗效果欠佳，未达到预期的目的。
(2022年1月CT 可见左上肺尖后段不规则肿块，大小约2*3cm，侵犯胸膜，与主动脉弓关系密切)
2022年1月23日在CT引导下进行左上肺尖后段肿瘤放射性碘125粒子植入治疗。
(2022年3月2日 复查CT 可见左上肺尖后段不规则肿块明显缩小，隐约可见大小约1*1cm肿块痕迹，原区域见放射性粒子密集影，肿块已与胸膜分离，界限清楚)
其后的时间，规律的按周期进行信迪利单抗免疫治疗维持，病情非常稳定，发病初期的所有症状，如持续性干咳、气促，右侧胸痛等均未再出现。
(2022年6月21日复查)
(2022年9月19日复查)
(2022年11月23日复查)
小结：
一、诊断为肺腺癌的病例，在条件允许的情况下尽量都要进行靶点和PD-L1表达的检测。如果有靶点突变可以选择合适的靶向药治疗或是PD-L1表达程度比较高且超过50%的时候，可以用单药的免疫治疗。但是如果PD-L1检测，表达程度比较低，小于50%甚至是阴性的。这种情况下，可以建议患者采用化疗联合免疫治疗，疗效有可能优于单纯化疗。
本病例PD-L1表达阴性，在前期采用卡铂+培美曲塞+信迪利单抗化疗联合免疫治疗是合适的，但是并未达到预期治疗效果。
二、本病例肺腺癌常见驱动基因，如EGFR、ALK、T790M等均未见突变，仅见ERBB2突变(丰富72.89%)。但ERBB2就是我们临床上常用于乳腺癌的HER-2基因，虽在非小细胞肺癌中也可见表达，但是目前还有待进一步研究。在2022年3月NCCN指南中推荐使用Ado-trastuzumab emtansine或Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki，但更多时候是作为二类或三类证据，而且对于患者而言高昂的费用也需要慎重考虑。
三、放射性粒子植入治疗技术属于放射治疗的一种特殊照射方式，最常用的核素为碘-125籽源，被誉为放射治疗皇冠上的“珍珠”。粒子植入治疗晚期NSCLC肿瘤完全缓解率为35%~70%，总有效率71.8%~94.4%，可明显提高肿瘤局部控制率及患者生活质量。
本病例在使用多程化疗、免疫、抗血管生成等多种方式联合治疗后，未能达到治疗预期的情况下，果断采取局部碘125放射性粒子植入治疗，疗效喜人。
